KİŞİSEL VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
1.GENEL
Siz veri sahipleri tarafından 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu'nun ("KVKK") 11. ve 13'üncü maddeleri uyarınca yapılacak başvuruları en kısa sürede, etkin ve kapsamlı bir şekilde değerlendirebilmek ve çözümleyebilmek adına, işbu Başvuru Formu veri sorumlusu sıfatıyla Op. Dr. Ceylan İlhan ("Kurum") tarafından hazırlanmıştır.
2.BAŞVURU YÖNTEMİ
Siz veri sahipleri, KVKK'nın 11. ve 13. maddeleri uyarınca; veri sorumlusu sıfatı taşıyan Kurum'umuza, KVKK'nın uygulanmasıyla ilgili taleplerinizi;
Yazılı olarak işbu Başvuru Formu 'nun doldurulması suretiyle bizzat,
YDA Center A2 blok Kat:12 Daire:505 ,06510 Çukurambar - Çankaya/Ankara adresine posta yolu ile,
info@ceylanilhan.com KEP adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak,
Güvenli elektronik imza, mobil imza ya da Kurum'umuza daha önce bildirilen ve sistemimizde kayıtlı bulunan elektronik posta adresine
"Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi" yazarak iletebilirsiniz.
3.VERİ SAHİBİNE İLİŞKİN BİLGİLER
Başvurunuz ile ilgili gerekli araştırma ve değerlendirmelerin yapılabilmesi ve konuya ilişkin çözümlerin geliştirilebilmesi amacıyla aşağıdaki alanları doğru ve eksiksiz bir biçimde doldurmanız gerekmektedir:
| Ad Soyad (Yazılı başvuruda imza) | |
| TC Kimlik No/Pasaport No | |
| Tebligat adresi | |
| Elektronik Posta/Telefon/Fax No | |
| Talep Konusu | |
Yukarıda tarafımıza sunmuş olduğunuz kişisel verileriniz, işbu Başvuru Formu'nun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.
Kurum'umuz ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin hâlihazırda devam edip etmediğini belirtiniz.
Hasta
İş Ortağı Ziyaretçi Çalışan
Diğer (…................... )
Kurum ile olan ilişkim başvuru tarihi itibarıyla devam etmektedir.......................................................... Kurum ile olan ilişkim tarihi itibarıyla sona ermiştir.
